Operativna Ortopedija
EBOT - European Board for Orthopaedics and Traumatology - Board Certified
Certificiran od Europske Komisije za Ortopediju i Traumatologiju
Kako liječiti bolove u gležnju - stopalu?
Mi Vam možemo pomoći
je operacijska tehnika kojom čistimo oštećenja kosti i hrskavice dok još nije u potpunosti nestala.
odstranjenje slobodnih zgobnih tijela, kod nekih bolesnika dijelovi hrskavice ili kosti s hrskavicom se odvoje od svog ležišta i plutaju zglobom. Vremenom mogu biti uhvaćeni između zglobnih tijela te izazvati dodatna oštećenje. Artroskopskim pristupom mogu se odstraniti.
je oštro ograničeno područje kosti ispod zglobne hrskavice koje je ostalo bez cirkulacije.
Žive stanice koje sačinjavaju kosti nestaju, a ostaje samo mineralna struktura kosti. Bez živih stanica kost postaje premekana da bi nosila opterećenje. Ovisno o stupnju bolesti (procijena analziom snimki magnetskom rezonancijom), liječenje može biti konzervativno rasterećenje hodom uz podlaktične šteke i fizikalna terapije. Kroz određeno vrijeme cirkulacija i žive stanice u kosti se obnove i dolazi do izliječenja. U slučaju višeg stupnja bolesti oštećena kost se počinje odvajati od zdrave. U tom slučaju moguće je artroskopskom operacijom očistiti ležište kosti od ožiljka, tehnikom bušenja rupa u kosti dovesti novu cirkulaciju te posebnim bioresorptivnim čavlićima pričvrstiti bolesnu kosti i njenu hrskavicu za zdravu kost. U završnoj fazi dolazi i do oštećenja zglobne hrskavice, te se kost i hrskavica kao čep mogu izmaknuti iz ležišta i postati slobodno zglobno tijelo. Tada je potrebno odstraniti slobodno zglobno tijelo, a u ležištu gdje je prije bilo učini se bušenje kosti tzv. mikrofrakture. Na taj način koštana srž iz okolne kosti ispuni ležište, i vremenom se pretvori u ožiljak koji na izgled podsjeća na zdravu hrskavicu. Po sastavu je kombinacija hrskavice i ožiljka.
osteohondritis disekans gležnja - magnetska rezonancija
oštećenje hrskavice kod osteohondritisa disekansa gležnja
artroskopski očišćeno oštećenje hrskavice
mikrofrakture subhondralne kosti
su operacijska tehnika kojim se na ograničenom mjestu potpunog nedostatka hrskavice bušenjem kosti posebnim instrumentima dovodi koštana srž u područje oštećenja. Na taj način koštana srž iz okolne kosti ispuni ležište, i vremenom se pretvori u ožiljak koji na izgled podsjeća na zdravu hrskavicu. Po sastavu je kombinacija hrskavice i ožiljka.
Do tegoba kod sindroma prednjeg ili stražnjeg impingmenta gležnja - sindroma sraza dolazi kada radi urođenih ili naknadno nastalih izbočenja na rubovima zgloba gležnja pri maksimalnoj dorzalnoj ili plantarnoj fleksiji ( krajnje kretnje u zglobu) dolazi do sraza između tih dijelova kosti. Javlja se bol, u početku samo u tim krajnjim kretnjama kasnije i u mirovanju. Dijagnoza se potvrđuje RTG snimkom u krajnjim kretnjama zgloba gdje je vidljv kontak između dvije kosti. Na snimkama magnetskom rezonancijom dodatno se vidi i kontakt mekog tkiva (hrskavice, zglobne čahure) što nije vidljivo na RTG-u. LIječenje je artroskopsko odstranjenje dijelova kosti obje strane zgloba koji sudjeluju u srazu. Operacija se izvodi kroz dvije incizije od 1 cm. Bolesnik ide kući isti dan. Oporavak je vrlo brz budući je odstranjen uzrok bolova.
Prednji impingement gležnja i artroza RTG
Stražnji impingement gležnja RTG
ortopedskim pregledom nakon ozljede gležnja i stopala prvo analiziramo mehanizam ozljede na osnovi informacija koje nam daje bolesnik, nakon toga pažljivom testiranjem svih mogućih oštećenja (ne samo onih koje su vidljive na prvi pogled) postavljamo radnu dijagnozu. Slijedi potvrda te dijagoze UZV, RTG ili MR snimkama ovisno o potrebi. Česta ozljeda uganuće gležnja nije adekvatno diagnosticirana niti tretirana. Liječnik bi trebao opisati sve testove koje je radio, a na taj način izbjeglo bi se neprepoznavanje ozbiljnih ozljeda. Npr. sličnim mehanizmom ozljede i izgledom na pregledu prezentira se i puknuće Ahilove tetive, bol, oteklina. No ako liječnik ne detaljno pregleda tetivu, ozljeda može biti previđena. Najčešće se ipak radi o ozljedama ligamenata koji su stabilizatori zgloba gležnja. Radi se o prednjem talofibularnom ligmentu, kalkaneofibularnom, prednjoj sindezmozi i deltoidnom ligamentu. Svaki od njih može biti ozlijeđen sam ili u kombinaciji s drugim. Svaki treba biti posebno testiran i opisan u nalazu. Kod uganuća gležnja često bude istegnut prednji talofibularni ligment. Manifestira se bolovima, dok su drugi testovi negativni. Može biti udružen s istegnućem prednje sindezmoze (ligamenta koji drži zajedno obje potkoljenične kosti, tzv. zglobnu viljušku). Dijagnostičkim snimanjem možemo naći pridružene ozljede kosti ili drugih elemenata zgloba. Takvo uganuće prvog stupnja liječi se imobilizacijom. Ozljeda drugog stupnja karakterizirana je djelomičnim puknućem ligamenta. Dijagnoza se postavlja UZV ili MR snimkama. Liječenje je isto konzervativno imobilizacijom. Bez obzira na liječenje do 20 % bolesnika ima tegobe do godinu dana od ozljede. Treći stupanj se često ne dijagnosticira na vrijeme. Ono što može zavesti bolesnika je to što kod potpunog puknuća ligamenta bolovi traju kraće neko kod prva dva stupnja. Razlog tome je što više nema bolnog istezanja ligamenta. Pažljivim pregledom liječnik će primjetiti nestabilnost u zglobu. Ako je zglob nestabilan, hod je otežan a učestalost ponavljanja istih ozljeda je velika. Nestabilan zglob dovodi do oštećenja zglobne hrskavice. Kao prva operacija preporuča se artroskopska neanatomska rekonstrukcija. To znači da se umjesto puknutog ligamenta upotrijebe okolna tkiva koja će stabilizirati zglob. Ako pak liječnik procijeni da je nestabilnost velika ili prethodna operacija nije dala adekvatan rezultat učinit će se anatomska rekonstrukcija ligamenata. To znači da će jedna tetiva (od tri) mišića stražnje strane natkoljenice, kao presadak (novi ligament) biti postavljena točno na mjestu ozlijeđenog ligamenta. Naročitim vijcima i sidrima takav ligament se pričvsti u kost.
iako se sva težina tijela prenosi preko tog relativno malog zgloba u usporedbi s koljenom i kukom potpuna oštećenja hrskavice (artroza) je rijetka. U slučaju kada je hrskavica u potpunosti nestala a bolovi onemogućavaju kretnje operacijskim ukočenjem zgloba moguće je postići bezbolan hod. Operacija se radi artroskopski gdje se kroz nekoliko malih rezova očisti preostala oštećena hrskavica, pripremi se kost potkoljenične kosti i gležanjske kosti tako da dođu u kontakt i da mogu vremenom zajedno zarasti. Sve se pričvrsti s do 3 vijka. Ukočeni zglob postaje bezbolan, a ako je operacija učinjena na vrijeme mnogobrojni preostali zglobovi stopala postupno će preuzeti funkciju te omogućiti uredan hod. Moguć je i hod u visokim petama.
je ozljeda koja dolazi bez prethodne najave. Bolesnici najčešće nikad nemaju prethodnih tegoba ili bolova. Bez obzira na to ozljeda nastaje na podlozi dugotrajnih mikrooštećenja. Pri sportskoj aktivnosti bolenik osjeti jaku bol, a često se i čuje da je nešto puklo. Obično misli da je dobio udarac od suigrača. Ne može nastaviti aktivnost. Oteklina nastaje vrlo brzo. Ono što može zavarati bolesnika je brzi prestanak bolova te se nekad ne odluče za liječničku pomoć. S druge strane nepažljivim pregledom moguće se ozljedu previdjeti i zamjeniti ju za uganuće gležnja. Nakon određenog vremena bolovi u potpunosti nestaju ali bolesnik primjećuje da otežano hoda te da se ne može stati na prste te noge. Operacijskim liječenjem moguće je o oba slučaja ponovno omogućiti funkciju tetive. Pa ipak kod zakašnjelo prepoznatih puknuća operacijsko liječenje može biti složenije uz moguće poslijeoperacijske komplikacije. U konačnici uvjek se dobije povrat funkcije, osim što liječenje može biti duže.
iako se sve pete u ljudi sličen ipak nisu iste. Neki ljudi imaju četvrtasti gornji kraj petne kosti za razliku od zaobljenog. Ahilova tetiva se veže u donjoj trećini petne kosti. Kod ljudi s četvrtastim završetkom petne kosti oštri rub kosti izbočuje se i struže po tetivi. To stvara upalu i bolove te mogućnost puknuća tetive. Na koži stražnje strane pete vidljivo je izbočene, crvenilo i bolnost na pritisak. Žene koje nose visoke pete najčešće nemaju tegoba je se u tom položaju tetiva odmakne od kosti. Najčešće su bolesnici s tegobama muškarci naročito sportaši. Mini incizijom ili artroskopski moguće je ostraniti koštanu izbočinu. U slučaju jačeg oštećenja tetive potrebno je mini open pristupom pregledati tetivu, odstraniti bolesne dijelove te tetivu pojačati naročito čvrstim šavima koji se pričvrste u petnu kosti posebnim sidrima. Ona mogu biti od metala (titan) ili od bioresorbilnih materijala (vremenom se otope).
dugotrajna mikrooštećanja tetiva stopala ili gležnja dovode do degeneracije. To znači da je tkivo tetive zamjenjeno ožiljkom. Povremeno ožiljno tkivo bude zamijenjeno kalcifikatom. Često je taj ožiljak ispunjen živcima te je to razlog bolova. Budući nema upale, konzervativno liječenje često nema učinka. Može se uvijek pokušati liječenjem PRP-om. Ako tegobe i dalje traju potrebno je operacijski odstraniti uzrok bolova. Moguće je operaciju izvesti upotrebom endoskopa ili mini incizijom.
uzdužni svod stopala svojom napetošću drži plantarna fascija, to je vrsta ligamenta koji se proteže od petne kosti do nožnih prstiju. Tijekom života može doći do spuštanja tog uzdužnog svoda i istezanja plantarne fascije na njenom hvatištu za petnu kost. Upala tog hvatišta je bolna. Vremenom fascija može svojom napetošću izvući dio kosti koji se tada naziva petni trn. Na postraničnoj RTG snimci on je vidljiv, dok u stvarnosti gledajući odozgo liči na pačji kljun. Znači ne radi se o trnu koji nešto bode već je bolna upala fascije. Liječenje je većinom konzervativno. Kvalitetnim ortopedskim ulošcima podigne se uzdužni svod, a fizikalnoterapijskim tretmanom smanji upala. Moguće je i davanje dugodjelujućih protupalnih injekcija ili liječenje PRP-om. Česta greška je započinjanje liječenja fizikalnom terapijom bez rješavanja uzroka, a to je spušteni poprečni svod stopala.
sva mala djeca imaju naigled spušten uzdužni svod stopala gledajući otisak. Svod zapravo postoji ali radi obilnijeg masnog jastučića na stopalu nije vidljiv. Kasnije jastučić se smanji i svod postane uočljiv. Ako pak dijete ima spušen svod, on se formira pri podizanju na prste. Tada se radi o tzv. fleksibilom spušenom svodu stopala. Često je udruženom s pomakom petne kosti prema van, tzv. valgusom. Adekvatim ortopedskim ulošcima korigira se položaj stopala. Međutim nemaju sva djeca spušena stopala niti svima trebaju ortopeski ulošci. Ključan je dobar ortopedski pregled cijelog djeteta, a ne samo stopala. Potrebno je pregledati sve kosti i zglobove, kralješnicu kao i dužinu noge koja ako je različita može se korigirati ulošcima. Pregledom samo stopala i različitim vrstama uzimanja otisaka (indigo papir, spužva za otisak, gipsani odljev, kompjutorizirana ploča) taj bitan podatak se ne dobije.
normalno stopalo ima uzdužni i poprečni svod. Hodom po ravnim podlogama u obući koja ograničava pokret može doći do spuštanja poprečnog svoda. To znači da će tri srednje kosti koje se nastavljaju u prste doći pri hodu u kontakt s podlogom te će se preko njih prenositi tjelesna težina. Živci koje se nastavljaju u prste prolaze ispod tog svoda, ispod i između kostiju. U nomalnom stopalu nikad nisu pritisnuti. Kod spuštenog svoda stopala živci mogu biti pritisnuti između kostiju i podloge. Najčešće se to događa u prostoru na stopalu iznad 3. i 4. prsta. Razlog za to je prirodno zadebljenje spoja dva živca. Prvo se može pokušati podignuti poprečni svod adekvatnim ortopedskim ulošcima. Ako su tegobe i dalje prisutne operacijski se odstrani taj dio živca. U početku bolesnik osjeća smanjeni osjet između 3. i 4. prsta, dok kasnije bolesnik ne primjećuje razliku u osjetu u odnosu prije operacije.
MR - Mortonov neurinom između 3. i 4. metatarzalne kosti
Kod normalnog hoda, prijenos tjelesne težine najvećim dijelom ide preko pete, zatim prvog zgloba između palca i ostatka stopala ( 1. metatarzofalangelani zglob) i konačno preko takvog zgloba od malog prsta ( 5. metatarzofalangealni zglob). Između pete i prvog zgloba nalazi se uzdužni svod, a između prvog i petog poprečni svod. Kao posljedica hodanja po ravnom terenu, slabljanjem mišića i ligamenata stopala dolazi postupno do spuštanja poprečnog svoda. Istodobno dolazi i do atrofije ( nestanka) jastučića masnog tkiva ispod kostiju prednjeg dijela stopala kao i kože. Pojavljuju se natisci. Najčešće ispod glavice 2. metatatarzalne kosti, naročito kod osoba s grčkim tipom stopala ( drugi prst duži od palca). Vremenom ti natisci mogu početi boljeti. Ponekad se bol u prednjem dijelu stopala javlja bez vidljivih natisaka. LIječenje je u početku konzervativno. Adekvatni ortopedski ulošci podignuti će spušteni poprečni svod stopala. Nakon toga različite fizikalno-terapijske procedure mogu smanjiti bol. U slučaju na nakon konzervativnog liječenja nema zadovoljavajućeg smanjenja bolova treba primjeniti operacijsko liječenje. najčešće se radi o skraćenju 2. metatarzalne kosti. Cilj operacije je izjednačavanje dužine 1. i 2. metatarzalne kosti ( kosti u nastavku palca i drugog prsta stopala). Odmah nakon operacije bolesnik je pokretan u poslijeoperacijskog cipeli kod koje je oslonac samo na petu te uz rasterećenje podlaktičnim štakama.
Većina prijeloma bez pomaka mogu se liječiti konzervativno imobilizacijom. Pa ipak takvo liječenje nije bez posljedica. Naime tijekom imobilizacije zacijeljuje samo slomljena kost dok drugi elementi zgloba, hrskavica, tetive, mišići radi neupotrebe slabe. Rehabilitacija nastupa tek nakon sanacije prijeloma i nakon skidanja imobilizacije. Nekada je takva rehabilitacija izuzetno duga. Za razliku od operacijskog liječenja kada rehabilitacija počinje prvi poslijeoperacijski dan.
Primjer takvog prijeloma je tzv. Jonesov prijeom pete metatarzalne kosti. Najčešće se javlja kod sportaša koji puno trče. Radi se o tzv. stres prijelomu ili prijelomu zamora kod kojeg kost puca nakon što je prošla određeni broj ciklusa savijanja a da se oštećenja od prethodnog treninga nisu sanirala. Takvi prijelomi se izuzetno dugo liječe konzervativno uz neizvjestan rezultat. U tom slučaju bolje je učiniti stabilizaciju ulomaka vijkom. Stres prijelomi dugo zacijeljuju budući kost nije samo oštećena na mjestu prijeloma već u širem području oko njega. To područje se vidi na snimci magnetskom rezonancijom kao edem kosti.
prijelom kosti blizu površine kože vidljiv je ultrazvukom
Jonesov prijelom - osteosinteza vijkom i podložnom pločicom RTG
Prijelom fibularnog maleola
Osteosinteza prijeloma fibularnog maleola pločicom i vijcima, transfiksacijski vijak
Kod rijetkih bolesnika koji su konzervativno ili operacijski liječenji radi ozljede gležnja ( uganuće, prijelom) inicijalni bolovi zadobiveni kod ozljede ne prestaju tijekom i nakon liječenja. Moguće je i pogoršanje. Bolovi su prisutni i nakon sanacije oštećenja ( ligmenti i kosti su zarasle u normalno vrijeme). U tom slučaju liječnik mora posumnjati na razvoj Sudekove distrofije ( stariji naziv) tj. regionalnog bolnog sindroma. Bolest nije rezervirana samo za gležnja već se može javiti na drugim dijelovima tijela npr. ručni zglob i šaka. RTG dijagnostikom kao niti UZV ne vidi se promjena. Do upotrebe magnetske rezonancije na kojoj je vidljiva mrljasta difuzna artrofija kosti, dijagnoza je rijetko postavljana što je zbunjvalo bolesnike, liječnike kao i poslodavce. Iako bolest prolazi kroz nekoliko faza, uglavnom izvana na gležnju i stopalu nema vidljvih promjena. Liječenje je dugotrajna fizikalna terapija uz adekvatnu analgeziju. Spominju se i visoke doze vitamina C. Radi se od poremećaju u mozgu kod kojeg se mozak ponaša kao da je oštećenje ( trauma) upravo sada nastala, a u stvarnosti je bila značajno prije i sva oštećenja su već sanirana.
