Operativna Ortopedija
EBOT - European Board for Orthopaedics and Traumatology - Board Certified
Certificiran od Europske Komisije za Ortopediju i Traumatologiju
Kako liječiti bolove u koljenu?
Mi Vam možemo pomoći
meniskus (množina menisci) je posebna vrsta hrskavice u koljenu, Postoje dva, po jedan s vanjske i unutarnje strane koljena. Oblika su slova C (odnosno zrcalna slika). Zglobna hrskavica koljena nije u potpunosti ravna, te neravnine izravnavaju menisci i omogućavaju da se veći dio tjelesne težine prenosti preko njih, a ne direktno hrskavica na hrskavicu. Najčešće kod pokreta rotacije u kojem je koljeno savijeno, nakon koje sljedi ispružanje koljena, menisk bude priklješten između hrskavica natkoljenične i potkoljenične kosti, te može puknuti. Ovisno o mjestu ozljede ponekad može sam zarasti. No ako tegobe traju duže od mjesec dana od ozljede mala je šansa. Nakon ortopeskog pregleda orjentiramo se o mogućnosti i mjestu ozljede meniska. Definitivna potvrda radne dijagnoze je kvalitetna snimka magnetskom rezonancijom. U malom broju slučajeva puknuti menisk se može zaštiti tako da ostane kakav je bio prije ozljede. Ipak u većini slučajeve oštećeni dio se odstrani upotrebom kamere kroz dva mala reza kože. Cilj je sačuvati veći dio meniska, budući znamo njegovu bitnu ulogu u koljenskom zglobu. U slučajevima kada se mora odstraniti veći dio meniska ili čak cijeli, kod mlađih osoba postoji mogućnost ugradnje umjetnog meniska ili transplantacije meniska od donora.
uredan menisk
puknuti menisk
artroskopski odstranjen dio puknutog meniska
hrskavična oštećenja mogu nastati jednokratnom traumom, učestalim mikrotraumama ili iz nepoznatog razloga (artroza). Gledana mikroskopom hrskavica je napravljena od više slojeva. Svaki sloj ima svoju ulogu. Kad se ošteti prvi sloj koji je u kontaktu u zglobu sa zglobnom tekućinom postaju vidljvi i drugi slojevi. U tim drugim slojevima hrskvični elementi organizirani su u različitim smjerovima. Najčeće kod operacija vidimo ošećenu hrsavicu koja izgleda kao trava, odnosno kao meso raka. Te niti koje se izbočuju u zglob, kod kretanja budu uhvaćene između zglobnih tijela i stalno se dodatno oštećuju. Motoriziranim instrumentom i posebnim električnim instrumenom moguće je izravnati neravnine hrskavice i na taj način usporiti oštećivanje. U krajnjem slučaju kada hrskavica nedosteje u potpunosti na manjem dijelu zgloba tehnikom mikrofratkura moguće je ispuniti postojeći defekt naročitom vrstom ožiljka sličnog hrskavici. On je iste boje i izgleda kao i prava hrskavica. Mikroskopskom snimkom vidljiva je razlika. To je kombinacija hrskavice i ožiljkastog tkiva tzv. fibrokartilago. Takvom tehnikom buše se rupe naročitim dlijetima u kosti i na taj način koštana srž koja se nalazi ispod te kosti ulazi u defekt. Koštana srž izgleda kao gusta krv. Vremenom ona ispuni defekt hrskavice što je vidljivo na kontrolnoj snimci magnetske rezonancije.
odstranjenje slobodnih zgobnih tijela, kod nekih bolesnika dijelovi hrskavice ili kosti s hrskavicom se odvoje od svog ležišta i plutaju zglobom. Vremenom mogu biti uhvaćeni između zglobnih tijela te izazvati dodatna oštećenje. Artroskopskim pristupom mogu se odstraniti.
je postupak kojim se odstranjuje dio ili u potpunosti meka unutarnja zglobna ovojnica koja stvara zglobu tekućinu, a ona pak podmazuje i hrani hrskavicu. Često je dio svake artroskopije. Postoje stanja kada ju je potrebno u potpunosti ukloniti. Sve je to moguće uz nekoliko rezova od 1 cm artroskopski.
sportski zahtjevi profesionalnih ali i rekreativnih sportaša danas su sve veći, podloga na kojoj se trenira i igra kao i sportske cipele omogućavaju brzu promjenu smjera sportaša i minimalno proklizavanje (nekad uopće nema proklizavanja). Jaka sila koju stvaraju mišići sportaša kod takvih kretnji može oštetiti najslabiji dio zgloba, a to su ligamenti. Najčešće je to prednji križni ligament. On je glavni stabilizator koljena. Omogućava da je koljeno u svim pozicijama zgloba stabilno. U slučaju ozljede većina ljudi ima subjektivan osjećaj i/ili objektivan nalaz nestabilnosti koljena. To naročito dolazi do izražaja u sportu kada su mišićne sile u zglobu jače nego kod normalnog hoda. Razlog za operacijsku rekonstrukciju tog ligamenta je stabilizacija koljena kojom spriječavamo neuobičajene pokreta zgloba kod aktivnosti kakvih nema kod zdravog koljena. Takve kretnje mogu oštetiti elemente zgloba koji još nisu oštećeni npr. menisci, hrskavica, drugi ligamenti. Danas najčešće upotrebom jedne (od tri) tetive stražnje strane mišića natkoljenice, anatomski rekonstruiramo ligament. To znači da tetivu postavljamo točno na mjesto gdje je bio oštećeni ligament. Različitim načinima pričvršćivanja učvrstimo takvav presadak u kosti. Boravak u bolnici je jedan dan. Neki operateri preporučju nošenje koljenske zglobne ortoze mjesec dana koja štiti presadak te 1,5 mjeeci nakon operacije hod u podlaktične štake. Poslijeoperacijska rehabilitacija započinje odmah. Pravocrtno trčanje moguće je nakon 3 mjeseca, a povratak u kontaktni profesionalni sport je 6 do 9 mjeseci. Razlog duge rehabilitacije je tzv. ligamentizacija. To je proces kojim se tkivo tetive postupno zamijeni s tkivom ligamenta.
iako su sva koljena slična nisu ista. Dapače mogu biti poprilično različita dizajnom svojih elemenata, što se ponekad može odraziti i na funkciju. Ona tada nije idealna ili je čak loša. Upotrebom takvog zgloba sve češće dolazi do ozljeda, čak i na minimalne kretnje. Oštećuju se hrskavica i menisci. Pažljivim pregledom orjentiramo se o elementima koji nisu ispravni. Može biti samo jedan, nekoliko ili čak svi. Nakon analize posebnih stojećih RTG snimki donjih ekstremiteta te snimki magnetskom rezonancijom detaljno analiziramo svaki element. Odlučujemo se operacijom korigirati jedan, više ili čak sve elemente zgloba. U jednostavnom slučaju prvog iščašenja patele (iver, čašica) obavezna je snimka MR. Razlog za to je često oštećenje hrskavice na jednom ili dva tipična mjesta. RTG snimkom to nije moguće vidjeti. U slučaju da je oštećena hrskavica treba ju sanirati. Ili se odstrani oštećeni dio. Ako je pak dio odlomljene hrskavice sa sobom odlomio i dio kosti, tada se resoptivnim čavlićima može ulomak pričvrstiti na svoje mjesto. Iščašenjem redovito pukne ili se izduži MPFL-medijalni patelofemoralni ligament. To je glavni ligament koji u normalnom koljenu spriječava iščašenje. Naravno da je u cijeloj situaciji najbitinije pronaći glavni razlog zbog kojeg se i dogodila ozljeda te procjeniti mogućost ponovne pojave ozljede. Ako procjenimo da je rizik ponovne ozljede mali, oštećeni ligament skratimo i pojačamo šavima tzv. operacija po Jamamotu. Operacija se izvodi kroz zglob artroskopom tako da se na koži ne vide rezovi. Takve operacije najčešće se rade u dječjoj ili pubertetskoj dobi. Kasnije ili nakon višekratnih iščašenja samostalno ili u kombinacji s drugim operacijama izvodi se rekonstrukcija MPFL. Upotrebom jedne (od tri) tetive mišića stražnje strane natkoljenice rekonstruira se oštećeni ligament. Presadak se pričvrsti za patelu i natkoljeničnu kost na svojim prirodnim hvatištima upotrebom bioresorptivnih vijaka.
je oštro ograničeno područje kosti ispod zglobne hrskavice koje je ostalo bez cirkulacije.
Žive stanice koje sačinjavaju kosti nestaju, a ostaje samo mineralna struktura kosti. Bez živih stanica kost postaje premekana da bi nosila opterećenje. Ovisno o stupnju bolesti (procijena analziom snimki magnetskom rezonancijom), liječenje može biti konzervativno rasterećenje hodom uz podlaktične štake i fizikalna terapije. Kroz određeno vrijeme cirkulacija i žive stanice u kosti se obnove i dolazi do izliječenja. U slučaju višeg stupnja bolesti oštećena kost se počinje odvajati od zdrave. U tom slučaju moguće je artroskopskom operacijom očistiti ležište kosti od ožiljka, tehnikom bušenja rupa u kosti dovesti novu cirkulaciju te posebnim bioresorptivnim čavlićima pričvrstiti bolesnu kosti i njenu hrskavicu za zdravu kost. U završnoj fazi dolazi i do oštećenja zglobne hrskavice, te se kost i hrskavica kao čep mogu izmaknuti iz ležišta i postati slobodno zglobno tijelo. Tada je potrebno odstraniti slobodno zglobno tijelo, a u ležištu gdje je prije bilo učini se bušenje kosti tzv. mikrofrakture. Na taj način koštana srž iz okolne kosti ispuni ležište, i vremenom se pretvori u ožiljak koji na izgled podsjeća na zdravu hrskavicu. Po sastavu je kombinacija hrskavice i ožiljka. U slučaju da je zahvaćeno značajno veće područje kosti tada se bolest naziva avaskularna nekroza. U početnom stupnju ( procjenjuje se magnetskom rezonancijom) liječenje je konzervativno, dok u slučaju neuspjeha konzervativno liječenja uspjeh će donijeti operacija. Povremeno je progresija oštećenja kosti i pripadajuće hrskavice brza te je konačno liječenje ugradnja totalne endoproteze koljena.
U slučaju kada se odvoji samo dio hrskavice od kosti tada nije moguće ponovno pričvrstiti tu hrskavicu za podlogu. Ako se uz hrskavicu odvojio i dio kosti, tada je moguće pričvrstiti odvojeni dio posebnim čavlićima koji se vremenom rastope pa ih nije potrebno vaditi nakon što kost i hrsakavica zarastu u svom ležištu.
Normalno koljeno pri stojećem stavu ima izgled slova X. Krakovi tog slova ne smiju biti pod velikim kutom (postoji normala) kao što koljeno ne bi smjelo imati oblik slova O. U slučajevima gdje je deformitet vidljiv i naglašen, radi nepravilog rasporeda pritiska tjelesne težine u koljenu dolazi do jače upotrebe vanjskog ili unutarnjeg dijela koljena (umjesto podjednakog). Dok nasuprotni dio koljena gotovo u potpunosti ne sudjeluje u prijenosu težine. Iz tog razloga vremenom dolazi do oštećenje i bržeg trošenja hrskavice pritisnute strane. U slučaju da je hrskavice oštećena ali još postoji, operacijom je moguće pomaknuti tzv. težišnicu (osovinu sredine zgloba) u normalu ili čak malo na zdravu stranu. Na taj način usporimo daljnje oštećenje zgloba. Osim bolesnika s tegobama i s oštećenom hrskavicom, neki bolesnici ne žele imati jako naglašena X ili O koljena. To je domena estetske ortopedije a ujedno je i prevencija sigurnog budućeg oštećenja hrskavice.
Problem može se rješavati u donjem dijelu natkoljenične kosti, gornjem potkoljenične ili rjeđe na obje razine. Sve ovisi o mjestu gdje je nastao deformitet i može li se jednim zahvatom riješiti problem. Najčešće tzv. osteotomijom otvaranja, operacijom kojom se na točno određenom mjestu prepili kost skoro do kraja. Zatim se u nastali otvor ubaci naročita pločica s klinom. Veličina tog klina odgovara stupnju korekcije osovine, tj. pomaka težišnice. Pločica se pričvrsti za kost vijcima. Slijedi rehabiliacija i hod uz podlaktične štake 1,5 mjeseci.
stanje nakon korektivne osteotomije potkoljenice kod varus - O - koljena
koljeno je kompleksan zglob. Iako je jedan, možemo ga zamisliti kao tri zgloba međusobno povezana. Oštećenja možemo naći samo u jednom dijelu,dva ili u sva tri. Kada je cijelo koljeno oštećeno (hrskavica), znači dva ili sva tri elementa danas se odlučujemo za ugradnju totalne endoproteze koljena.Tom operacijom umjesto oštećene hrskavice ugrađuju se metalne presvlake na natkoljeničnu i potkoljeničnu kost, a između se ubacuje naročita vrsta plastike koja zamjenjuje hrskavicu. Proteza se pričvrsti za kosti koštanim cementom koji povećava dodirnu površinu između kosti i proteze 300 puta. Prednost takvih proteza je ta da bolesnik može idući dan hodati uz oslonac na nogu punom težinom. Štake služe samo za ravnotežu. Treći dan obično se hoda po stepenicama, a četvrti bolesnik odlazi u toplice na stacinarnu rehabilitaciju ili kući na ambulantnu. Različiti tipovi proteza od različitih proizvođača omogućavaju i različit stupanj mogućnosti pregibanja koljena. Postoje proteze koje omogućavaju i klečanje.
Za normalno funkcioniranje, hodanje po ravnom, uz i niz stepenice te sjedanje i dizanje sa stolca potrebno je oko 120 stupnjeva.
u ljudskom tijelu postoje mjesta gdje se izuzetno velike mišićne sile usmjerene preko tetiva (ligamenata) na relativno malu površinu kosti. U tim tetivama postoje mjesta s nešto manjom opskrbom krvnim žilama nego što je to u ostatku tetive. Kod ljudi koji intenzivno koriste takve jake mišiće može doći do oštećenja mjesta na tetivi. Akutno nastaje upala. Uloga upale je da popravi oštećenja Popravak može biti istim tkivom kao što je tetiva ili ožiljkom. Često upalna faza prolazi bez simptoma, naročito kod vrhunskih sportaša. Dugotrajnim učestalim mikrotraumama organizam odustaje od upale i popravka. Sljedi degeneracija. To je zamjena originalnog tkiva tetive ožiljkastim tkivom koje je često ispunjenoj živčanim završecima koji su i uzrok bolova. Budući više nema upale, protuupalni lijekovi i protupalne procedure fizikalne terapije nemaju učinak. Znači u slučaju neuspjeha ponovljenog davanja protupalnih lijekova injekcijom moguće je nastaviti liječene PRP, tendo PRP, matičnim stanicama. U slučaju da se Doppler UZV pregledom nađu na bolnom mjestu tetive novostvorne krvne žile (neovaskularizacija) liječenje će vjerojatije biti operacijsko. U toj operacji pod kontrolnom artroskopa odstrane se sva oštećenja (degeneracija) vidljiva na tetivi. Bez obzira na vrstu liječenja 30% vrhunskih sportaša 3 godine od postavljanje dijagnoze odustaje od tog nivoa aktivnosti.
u dječjim kostima postoji naročita hrskavica tzv. zona rasta iz koje dječja kost raste u dužinu. Te zone su vidljive na RTG snimkama. Nakon puberteta više nisu. Kod djece koja se bave intenzivno sportovim u kojima prevladva trčanje i skakanje može doći do oštećenja takve zone rasta na gornjem dijelu potkoljenične kosti gdje se hvata patalarni ligament koji je pak završetak najjačeg mišića natkoljenice. Ta zona rasta je na tom mjestu izuzetno tanka i podložna ozljedama jakih vučnih sila mišića. Najčešći razlog ozljedi je prevelika napetost jakih mišića. Dječje kosti rastu brže od mišića te kod djece koja se bave sportovima takvi jaki mišići jače vuku relativno slabu zonu rasta. Ako stanje duže potraje mogu na tom jestu nastati tipična izbočenja. Ona su kasnije bezbolna, ali ponekag opet mogu početi boliti. Stanje se liječi redovitim i učestalim istezanjima mišića natkoljenice, fizikano rehabilitacijskim procedurama za smanjivanje upale i bolova te ev. davanem PRP-a.
Za osteosintezu upotrebljavaju se suvremeni niskoprofilnih implantati i vijaci čije glavice ne strše iznad pločice. Takvi vijci imaju mogućnost zaključavanja u samu pločicu čime se postiže izuzetna stabilnost konstrukcije. Na donjim ekstremitetima se osteosintetski materijal mora odstraniti nakon što je kost zarasla.
Povremeno u dječjoj dobi ili kasnije bolesnici primjete bezbolnu tvorbu ispod mišića iznad razine koljena. Tvorba postupno raste kao i dijete. Nakon puberteta tvorba načelno više ne raste. Tegobe se mogu javljati radi pritiska na mišić ili podlogu. RTG snimkom potvrđuje se dijagnoza a magnetkom rezonacijom se bolje vidi tvorba u cijelosti jer RTG snimka ne pokazuje hrskavičnu kapu te je tvorba veća nego se vidi na RTG snimci. Radi se o benignoj tvorbi sličnoj tumorima, koja se sastoji od normale kosti i hrskavične kape ali je to tkivo naraslo na krivom mjestu. Ako i kada tvorba počne raditi poteškoće operativno se u cijelosti odstrani te se dijagnoza dodatno potvrdi patohistološkom analizom ( mikroskopska dijagnostika). Izuzetno rijetko tvorba može postati maligna a sumnju može pobuditi brzi rast tvorbe nakon završetka puberteta.
