Operativna Ortopedija
EBOT - European Board for Orthopaedics and Traumatology - Board Certified
Certificiran od Europske Komisije za Ortopediju i Traumatologiju
Kako liječiti bolove u kuku?
Mi Vam možemo pomoći
Tehnike očuvanja zgloba;
su operacijske metode kojima nastojimo u potpunosti otkloniti ili barem na određeno vrijeme odgoditi ugradnju totalne endoproteze (zamjena bolesnog kuka umjetnim zglobom) - artroskopske i minimalno invazivne tehnike
je poremećaj oblika zgloba kuka, samo čašice, samo glave natkoljenične kosti ili u kombinaciji. Radi nepovoljnog položaja i/ili koštanih izbočenja, pri pokretima u zglobu kuka dolazi do sraza, sudaranja u početnoj fazi mekotkivnih (labrum - poseban hrskavični prsten oko zgloba i hrkavica) dijelova kuka a u kasnijim fazama i sudaranja kost o kost. Tegobe ne moraju biti prisutne kod svakog bolesnika. Radi se o bolesnicima mlađe životne dobi, a ako se bave sportom, naročito kod kojih dolazi do podizanja noge iznad razine kuka ili dubokih čučnjeva,tegobe počinju već u 20 tim godinama. Pri sumnji na bolest jednostavnim kliničkim pregledom moguće je potvrditi bolest. Dodatno se preglednom snimkom RTG zdjelice i kukova nalazi uzrok tegoba. Na tim snimkama vidljive su koštane izbočine te drugačije usmjerenje čašice. U tom slučaju potrebno je dodatno učiniti pretragu artrografija magnetskom rezonancijom. To je pretrega kojom se snimaju zglobovi kuka nakon što je u njih stavljen poseban kontrast. To se daje injekcijom pod kontrolom UZV ili RTG uređaja. Razlog za primjenu kontrasta je precizno dijagnosticiranje oštećenja mekih tkiva kuka (labrum i hrskavica) koji se ne vide precizno u pretrazi bez kontrasta. Nakon što dobijemo kvalitetne snimke i preciznu potvrdu elemenata zgloba prelazi se izradi detaljnog plana operacije koji uključuje popravak oštećenih elemenata zgloba, ako je to moguće i/ili odstranjenje oštećenja tih elemenata uz odstranjenje i uzroka oštećenje (mjenjanje oblika zgobnih elemenata). Moguće je odstranjenje oštećene hrskavice i labruma, ili popravak, šav labruma, pričvršćivanje hrskavičnih lezija resorptivnim čavlićima ili postupak mikrofraktura kojim se stvara hrskavici slično tkivo na mjestu nedostatka. Ključno je i odstranjenje koštanih izbočina koje su i dovele do početnog oštećenja.
Desno ( na snimci lijevi kuk) RTG vidljiva CAM lezija u sklopu FAI
FAI na snimci MR desnog kuka, lijevi kuk zahvaćen artrozom uzrokovanom neliječenim FAI-em
kod ovog stanja, najčešće iz nepoznatog razloga kost ispod hrskavice glave natkoljenične ostane bez cirkulacije. Budući se kost sastoji od živih stanica i neživog mineralnog materijala, žive stanice nestanu, a preostala kost nije dovoljno čvrsta da bi mogla nositi pritisak težine. U početnom stupnju prisutna je samo bol. Promjene tada još nije moguće vidjeti na RTG snimkama. Na snimkama magnetskom rezonancijom vidljiv je tzv. edem kosti. Radi se o mikroskopskim prijelomima koštanih gredica. Bitno je učiniti MR snimanje jer se promjene na kosti vide znatno ranije nego na RTG snimkama (gdje vidljiva su oštećenja u kasnijim supnjevima razvoja bolesti). Ovisno o stupnju bolesti kojeg procjenjujemo iz snimki MR započinjemo liječenje. Kod nižih stupnjema započinje se konzervativni liječenjem, rasterećenjem zgloba hodom uz podlaktične štake i fizikalnom terapijom. U kasnijim stupnjevima kada je jasno da organizam više ne pokušava sam popraviti oštećenje, moguće je bušenjem rupa u kosti (dekompresijom) smanjiti pritisak u oštećenoj kosti i dovesti novu cirkulaciju. Dodatno može se kroz takve kanale postaviti PRP ili matične stanice. Sami zahvat je tako dizajniran da oštećena kost bude izložena vlastitom PRP i matičnim stanicama. Posebno pripremljeni pripravci (iz vlastite krvi, masnog tkiva trbuha ili koštane srži iz zdjelice) sadrže veću koncentraciju aktivnih tvari i živih stanica. U slučaju totalnog oštećenja zgloba ili ne smanjivanja intenziteta bolova jednostavnijim pocedurama, potrebno je ugraditi totalnu endoprotezu kuka, bez obzira na godine života bolesnika.
relativno česta bolest, ali nažalost rijetko dijagnosticirana. Radi se o jakim bolovima s bočne strane kuka, koji otežavaju hod i sjedenje te ležanje na tom boku. U početnoj fazi bolesti, bol je lokalizirana, dok kasnije se širi u okolinu tako da bolesnik i liječnik često liječe zglob kuka ili bolna križa, naravno bez uspjeha. Jednostavnim kliničkim preglednom postavljamo sumnju na bolest. UZV pregledom vizualiziramo promjene u hvatištu mišića za kost, izljevu u burzi (sluznoj vrećici) te zadebljanju fascije late (vrste ligamenta koji pri pokretima struže po hvatištu mišića i kosti te izaziva upalu). Davanjem dugodjelujućeg protupalnog lijeka s kratkodjelujućim anestetikom u bolno područje bolovi se trenutno smiruju.To je i konačna potvrda ispravnosti dijagnoze kao i preciznosti mjesta na koji su dani lijekovi. Bol će se ubrzo ponovno javiti budući će prestati djelovanje anestetika. Kroz par dana započet će djelovanje kortikosteroidnog pripravka. Takva injekcija može se ponoviti još jednom. U slučaju neuspjeha takvnog konzervativnog liječenja potrebno je operacijskim zahvatom koristeći kameru (endoskop) kroz dvije male rupice u koži napraviti otvor, prozor na fasciji lati. S obje strane takvog otvora ostaje očuvano još dosta ligamenta koji i dalje vrši svoju funkciju, dok se veliki obrtač (izbočina kuka na koju se vežu jaki mišići zdjelice) okreće unutar tog otvora i više ne struže po ligamentu.
U sredini veliki trohanter i očišćena upalno promijenjena burza
Sa strane vidljivi dijelovi uzdužno presiječene fascije late
spada u rjeđu problematiku vidljivu u ortopedskoj ambulanti. Ako nema bolova, bolesnik se žali na vidljivo i često čujno preskakanje u području kuka. Ponekad preskok može biti bolan. Potrebno je prije svega točno dijagnosticirati uzrok preskoka. Najčešće je uzrok izvan samog zgloba, a uzrokovan je preskokom fascije late preko velikog trohantera ( izbočine kosti početnog dijela natkoljenice). Drugi uzrok je preskok tetive mišića ileopsoasa preko glave natkoljenične kosti. Zadnji uzrok preskoka u kuku je unutarzglobna patologija, najčešće slobodna zglobna tijela ili oštećenje labruma ( hrskavični prsten oko čašice zgloba). Ovisno o uzroku operacijsko liječenje je različito i u većini slučajeva artroskopsko.
Kod vrhunskih profesionalnih sportaša ili neprofesionalnih sportaša ( sportaši koji intenzivno treniraju ali ne žive od sporta) koji tijekom treninga ili sporta dugo trče može se javiti bol u preponi. Nakon dijagnostike magnetskom rezonancijom u području vrata femura bude vidljiv tzv. edem kosti. Radi se o prijelomu koštanih gredica na mikroskopskoj razini. Promjena je značajno manja nego što se može dijagnosticirati RTG snimkom. U današnje vrijeme liječenje započinje značajno ranije i to konzervativno. Potrebno je potpuno rasterećenje bolesne noge podlaktičnim štakama te fizikalna terapija. Nakon 6 ili više tjedana može se učiniti kontrolni MR koji bi trebao pokazati smanjenje ili nestanak edema. Prije otkrića magnetske rezonancije dijagnoza se postavljala scintigrafijom kosti ( pretraga kod koje se intravenski dan radioizotop nakuplja na mjestu oštećenja kosti) i RTG snimkom. Tada je bila češća dijagnoza stres fraktura jer se vidjela na RTG snimci, dok danas bolest otkrijemo prije faze samog prijeloma. U slučaju nezadovoljavajućeg učinka konzervativne terapije, prijetećeg prijeloma ili već postojećeg prijeloma, liječenje je potrebno provesti operativno, učvršćivanjem kosti postavljanjem vijaka ( osteosinteza).
za parcijalne (djelomične) endopoteze načelno postoje samo dvije operacijske indikacije nakon prijeloma vrata natkoljenične kosti, prva u slučaju kada se ne očekuje da bi bolesnik mogao živjeti duže od 6 mjeseci (što je izuzetno teško procijeniti) ili kada bolesnik nikada nije hodao radi osnovne bolesti. Razlog za operaciju je bezbolno kretanje u zglobu kod pomicanja u krevetu. Parcijalne proteze mogu biti cementirane ili bezcementne. Kvalitetno ugraditi parcijalnu protezu teže je nego totalnu budući kod parcijane natkoljenični dio endopoteze moramo prilagoditi postojećoj anatomiji čašice kuka. Kod ugradnje totalne moguće je potpuno promjeniti postojeću anatomiju. Razlog za to je situacija u kojoj anatomija nije nikad bila uredna ili se jako promjenila tijekom neke bolesti. U tom slučaju endoprotezu postavljamo u idealnu poziciju. Najčešće ipak u slučajevima kada je oštećena samo hrskavica, a anatomija kuka je ureda, poštujemo prirodni položaj kuka.
totalne endoproteza kuka koriste se u slučajevima kada je zglobu kuka toliko uništen nekom bolešću (najčešće artroza) da više ne može kvalitetno obavljati svoju funkciju. Pritom najčešći razlog operacije je bol u zglobu koja značajno narušava kvalitetu života, a ne može se kontrolirati lijekovima protiv bolova, fizikanom terapijom i hodanjem uz rasterećenje štakama. Drugi razlog je ograničenost pokreta uz zglobu (s ili bez bolova). Bolesnici koji bez obzira na uznapredovali stupanj oštećenja zgloba nemaju jakih bolova skloni su dugo tolerirati to stanje. No takvim bolesnicima moramo objasniti da oštećenja mogu progredirati toliko da operacija bude izuzetno teška kao i poslijeoperacijka rehabilitacija. Godine života nisu presudni faktor za indikaciju operacije već prije spomenuta kvaliteta života. Nakon ugradnje totalne bezcementne ili cementirane endoproteze kuka, dan iza operacije bolesnik započinje s hodom uz podlaktiče štake ili hodalicu pod kontrolnom fizioterapeuta, a treći poslijeoperacijski dan bolesnik hoda niz i uz stepenice. Četvrtog dana odlazi kući gdje nastavlja ambulantu rehabilitaciju ili u toplice na stacionarnu rehabilitaciju. Povratkom iz toplica odbaciju se štake i bolesnik hoda samostalo te se vraća u stanje prije početka tegoba. Suštinska razlika između bezcementne i cementirane proteze je u tzv. primarnoj i sekundarnoj stabilnosti. Završetkom operacije obje vrste proteza moraju biti stabilne. Kod bezcementne proteze primarnu stabilnost omogućava elastičnost kosti. Naime oba elementa proteze čašica i stem (dio koji se postavlja u početni dio natkoljenične kosti) utiskuju se u kost kao klin (tzv. press fit tehnika), gdje je promjer proteze za 1 mm veći od ležišta u kosti. Elastičnost kosti tada drži protezu. Ta stabilnost ipak nije dovoljna za hod s punim opterećenjem već hodom uz rasterećenje idućih 1,5 mjeseci kost postupno urasta u hrapavu površinu endoproteze (presvučena je mineralom hidroksiapatitom). Nakon toga nastupa tzv. sekundarna stabilnost. U slučaju da kost bolesnika nije dovoljno elastična, te bi mogla puknuti pri stavljanju bezcementne proteze, odlučujemo se na cementiranu. Te proteze su različite dizajnom od prethodnih, načelno su uže te uglavnom ne dodiruju kost niti jednim svojim dijelom direktno. Da bi takva proteza bila stabilna u ležište kosti postavlja se tzv. koštani cement. To je posebna vrsta plastične mase koja se napravi tijekom operacije iz krute supstance (prah) i tekućeg dijela. U tu još tekuće elastičnu masu utisne se endoproteza. Tijekom operacije dolazi do polimerizacije plastike (skrutnjavanja) te proteza bude učvršćena u kosti. Primarna i sekunarna događaju se istodobno te je nakon ugradnje takve proteze dozvoljen oslonac punom težinom tijela. To je i najčešći razlog zašto se kod starijih bolesnika sa osteoporotičnom kosti odlučujemo za takvu protezu. Načelno nema razloga da se takva proteze ne postavi i mlađim osobama, što je i stav u nekim zemljama Evropske unije.
totalna bezcementna endoproteza kuka i artroza kuka
DHS (dynamic hip screw)
gama čavao (PFN - proximal femoral nail)
Moderni su implantati koji se koriste minimalno invazivnim pristupom u slučaju kada je očekivano uredno cijeljenje prelomljene kosti početnog dijela natkoljenice. Nakon ugradnje takvih implantata (obično starijim bolesnicima) moguće je odmah puno opterećenje operirane noge pri hodu uz podlaktične štake ili hodalicu.