Operativna Ortopedija
EBOT - European Board for Orthopaedics and Traumatology - Board Certified
Certificiran od Europske Komisije za Ortopediju i Traumatologiju
Kako liječiti bolove u ramenu?
Mi Vam možemo pomoći
iako je svako rame slično, nije isto. Naime vršna kost tzv. akromion (dio je lopatice) može imati 3 tipa ili oblika, ravni, zavijeni i zavijeni s izbočenjem. U slučaju da imate jedan od dva zadnja tipa moguće je tijekom života osjetiti bolove u ramenu. Bolovi nastaju radi sudara kosti i tetiva rotatorne manžete jer je malo prostora između njih. Upala tih tetiva izaziva bolove. Bolovi se najčešće osjete s vanjske strane ramena (tamo gdje vojnici stavljanju oznaku – regiment band sign). Bolovi su intenzivniji pri podizanju ruke iznad glave i rotacijama. Kasnije su bolovi prisutni i u mirovanju. Bolesnik ne može spavati na tom ramenu. Artroskopskom operacijom kroz nekoliko malih rezova, odstrani se višak kosti na akromionu s donje strane tako da ta kost bude ravna. Na taj način povećamo prostor između kosti i tetiva rotatorne manžete koji više nisu u srazu pri kretnjama.
intraoperacijski prikaz subakromijalne dekompresije
- odstranjenje dijela kosti i burze - povećanje subakromijalnog prostora
dugotrajna upala tetiva rotatorne manžete može dovesti do degeneracije. Upala znači da organizam popravlja oštećenje. Ako se oštećenje stalno ponavlja organizam štedi energiju za popravak i odustaje od popravljanja. Nastaje neka vrsta ožiljka koju zovemo degeneracija. Radi se o drugoj vrsti tkiva nego što je tetiva. U slučaju urastanja živaca u taj ožiljak javljaju se bolovi. Ponekad umjesto ožiljka organizam počinje odlagati kalcij. Takav kalcifikat je konzistancije paste za zube. Izaziva bole kada je jako velik. Tada izaziva sraz – impingement. Osobito jaki bolovi nastupaju kada se kalcifikat otapa. Kalcifikat je moguće odstraniti artroskopski. Potrebno ga je odstraniti u potpunosti jer ostaci mogu izazvati jaku upalu i bolove. Često nakon odstranjenja velikih kacifikata ostaje defekt tetive rotatorne manžete ili ona spontano pukne, te je potrebno učiniti rekonstrukciju ( šivanje tetive).
Boravak u bolnici je jedan dan. Tri tjedna se nosi meka ortoza za rame i odmah se započinje s fizikalnom rehabilitacijom. Ponekad, kada se dugo čeka na operaciju nije moguće tetivu vratiti na svoje mjesto u položaju ruke uz tijelo već se tetiva mora spojiti pri položaju gdje ruka odstoji od tijela. Tada je potrebno 5 tjedana nositi posebnu ortozu koja zadržava položaj ruke odmaknut od tijela.
kalcifikat u tetiva rotatora ramena RTG
ruptura tetive mišića supraspinatusa MR
padom na rame ili na ispružnu ruku može doći od iščašenja zgloba ramena. Tada glava nadlaktične izađe iz svog ležišta u lopatici te se pozicionira ispred. To je tzv. prednja luksacija.
Tom prilikom uvijek dolazi do oštećenja stabilizatora ramena, a to su ligamenti i labrum.
Labrum je naročita vrsta prstenaste hrskavice koja je vezana za glenoid. Glenoid je čašca ramenog zgloba. Budući je te čašica značajno manja od glave nadlaktične kosti, labrum povećava površinu zgloba i drži ga stabilnim. Kod išćašenja dolazi do odvajanja ruba labruma te se on povlači i najčešće zaraste ispod razine zgloba čašice. Na tom mjestu više ne može stabilizirati rame i zato je svaka luksacija lakša od prethodne. Danas se savjetuje već kod prve luksacije artroskopskom operacijom vratiti labrum na svoje prirodno mjesto čime se postiže stabilnost zgloba. Labrum se za rub glenoida (čašice) pričvrsti naročitim sidrima koja se zabiju u kost, a koncima koji su vezani na sidra pričvsti se labrum. Idući dan bolesnik može ići kući imobiliziran mekom ortozom za rame. Ortoza se skida nekoliko puta dnevno i izvode se vježbe.
hrskavični prsten oko čašice ramenog zgloba na gornjem dijelu vezan je za tetivu duge glave mišića bicepsa. Ponekad usljed traume ili dugotrajne upale dolazi do odvajanja tog prstena. Javlja se bol u ramenu kod nekih kretnji. Magnetskom rezonancijom uz davanje kontrasta u zglob može se postaviti jasna dijagnoza. Artoskopskom operacijom uz upotrebu sidara hrskavični prsten i njegov spoj s tetivom može se ponovno pričvrstiti za kost na svoje mjesto.
u slučaju dugotrajnog oštećivanja hvatišta tetive duge glave mišića bicepsa više ju nije moguće pričvrstiti na originalno mjesto na vrh čašice. Upotrebom sidra s koncima tetivu odvajamo od njenog prirodnog hvatišta te ju postavljamo na novo hvatište napočetku tunela na glavi nadlaktične kosti gdje tetiva inače prolazi. Tom prilikom jako je bitno pričvrstiti tetivu na odgovarajučoj prirodnoj dužini tako da ne bude ni previše napeta niti opuštena. Na taj načim mišić može i dalje vršiti svoju funkciju.
Parcijalna endoproteza ramena ugrađuje se nakon tzv. četverodjelnog prijeloma početnog dijela nadlaktične kosti. Kod tog prijeloma svi glavni elementi kosti i zgloba su prelomljeni uz pomak ulomaka budući iz mišići koji se vežu na kost povuku. Takvi ulomci su načelno bez cirkulacije te se ne očekuje uspješno cijeljenje kosti. Ovom operacijom svi oštećeni elementi zamijene se umjetnim zglobom. Poslijeoperacijske rehabilitacija započinje odmah, za razliku od eventualnog konzervativnog liječenja imobilizacijom kada rehabilitacija slijedi tek nakon skidanja imobilizacije.
Totalna endoproteza ugrađuje se kada je zglob u potpunosti oštećen artrozom. Danas se najčešće ugrađuju tzv. bezcementne proteze. Takve proteze pričvršćene su za kost vijcima odnosno utisnute su kao klin u kost, a kasnije kost uraste u hrapavu površinu endoproteze te se na taj način proteza trajno učvrsti.
U slučaju kada bolesnik zanemari totalno puknuće tetiva rotatorne manžete, vremenom dolazi do artroze i bolova. U takvo rame u prošlosti su se ugrađivale standardne endopoteze koje su uspješno rješavale problem bolova. Međutim ubrzo se primjetilo nezadovoljstvo bolesnika budući nisu imali mogućnost adekvatnog pokretanja zgloba radi nedostatka funkcije tetiva mišića rotatorne manžete. Taj problem je riješen totalnom obrnutom endoprotezom. Takva proteze je drugačijeg dizajna od normalnog ramena odnosno od standardne proteze. Ugradnjom polukružnog dijela zgloba u lopaticu, a čašice u početni dio nadlaktične kosti (znači obrnuto od prirodnog) pomiče se centar rotacije od sredine tijela prema van. Na taj načim mišić deltoideus koji je snažan pokretač ramena (ali tek nakon kretnji započetih mišićima rotatorne manžete u normalnim uvjetima) može uspiješno pokretati rame i bez rotatora ramena.
javlja se u vrhunskih sportaša koji u treninzima upotrebljavaju teške utege, npr. dizači utega, judaši. Kod vježbanja potiska s klupe javlja se bol s prednje strane ramena. Pažljivim pregledom možemo napipati mjesto najjače boli, a to je vanjski kraj ključne kosti. Na MR snimci vidljivo je povećanje signala u tom dijelu kosti, tzv. edem kosti. Na RTG snimkama u početku nema promjene, dok se kasnije vidi razrjeđenje kosti do potpunog nestanka vanjskog dijela.
U operativnom liječenju koristimo pristup kroz dvija mala reza s prednje i stražnje strane akromioklavikularnog zgloba. Bez oštećivanja ligamenata i zglobne čahure, motoriziranim instrumentom odstrani se bolesni dio kosti. Mogući je i pristup iz zgloba ramena, ali se tada odstranjuje donji dio zglobne čahure s ligamentima, što nastojimo izbjeći.
nastaje pri direktom padu na rame ili na ispruženu ruku. Javlja se bol i oteklina akromioklavikularnog zgloba, a u slučajevima jače traume i puknuća ligamenata vidljiva je i velika izbočina na mjestu zgloba. Naime vanjski dio ključne kosti se izbočuje, dok akromion (vršni dio lopatice) zajedno s cijelom rukom se pomiče naniže. AC zglob je tada iščašen. U slučaju ozljede 3. stupnja (tada su ozlijeđeni ligamenti koji drže akromioklavikularni zglob i ključnu kost u kontaktu s lopaticom na mjestu) koristimo artroskopski asistiranu operaciju popravka tih ligamenta te vraćanja AC zgloba na svoje mjesto. Posebni sustavom traka ili konaca namještamo zglob, a oštećeni ligamenti mogu po tim trakama ili koncima zarasti na odgovarajućoj udaljenosti i napetosti.